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Notfallmedizin
“Critical Incident Reporting
System” in der Notfallmedizin
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ein kostenloser Service für Ärzte von
sanofi-aventis
“Critical
Incident Reporting System” in der
Notfallmedizin
2005
wurde in der Notfallmedizin ein Critical
Incident Reporting System (CIRS) eingeführt.
Dabei handelt es sich um ein anonymes
Meldesystem für kritische Situationen,
die durch Fehlentscheidungen, Verwechslungen
oder Systemschwächen herbeigeführt
werden.
Fehler in der Medizin gehören zu
den zehn häufigsten Todesursachen
in Deutschland, resümierte die
Zeitschrift Anästhesiologie &
Intensivmedizin 2006 und plädierte
für mehr aktiven Austausch über
Fehler innerhalb des medizinischen Personals.
Zwar
lassen sich solche Zahlen nicht auf
die Notfallmedizin übertragen,
doch der Rettungsdienst birgt per se
ein hohes Fehlerrisiko. Besonders im
präklinischen Umfeld wird der Notarzt
mit vielschichtigen Krankheitsbildern
und Arbeitsabläufen konfrontiert.
Unter teilweise ausgesprochen schwierigen
äußeren Umständen sind
dabei zügig Entscheidungen mit
teils weitreichenden Konsequenzen zu
treffen.
Im
Rettungsdienst versterben Patienten
noch am Einsatzort oder zeitnah später
im Krankenhaus oder es verbleiben Einschränkungen
und Spätfolgen. Die Kombination
aus potenziell lebensbedrohlichen Situationen
oder sonstigen schweren Erkrankungen
mit dem anspruchsvollen Umfeld, dem
Zeitdruck und den limitierten Mitteln
macht die präklinische Notfallmedizin
zu einem Hochrisikobereich.
Durch
die rasante Weiterentwicklung der technischen
Ausstattung und der immer besseren therapeutischen
Möglichkeiten vor Ort wächst
zusätzlich die fachliche Anforderung
an Notärzte und Rettungsassistenten.
Mit ihr wachsen die Möglichkeiten
für Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen.
Die Experten sind sich einig: Qualität
und Sicherheit sind dauerhaft nur durch
ein strukturiertes Risikomanagement
zu gewährleisten.
Nur
wer die Fehler kennt, kann Strategien
zur Bewältigung entwerfen
In der Industrie haben sich seit
Jahrzehnten Erfassungs- und Analysesysteme
für kritische sicherheitsrelevante
Ereignisse etabliert, so genannte „Critical-Incident-Reporting-Systems“
(CIRS), mit dem Ziel der Qualitätsoptimierung
bzw. Fehlerreduktion.
Als
geschichtlicher Vorreiter (siehe: Geschichte
des CIRS) gilt die US-Air-Force. Die
Medizin arbeitet mit den Meldesystemen
seit 1960, ausgehend von der Anästhesie.
Seit Herbst 2005 steht ein CIRS nun
auch fachspezifisch für alle Rettungsdienstmitarbeiter
zur Verfügung (siehe: www.cirs-notfallmedizin.de).
Bundesweit
werden hier Zwischenfälle aus der
Notfallmedizin gemeldet und ausgewertet
(siehe: Fehleranalyse in der Notfallmedizin).
Darunter Fehlentscheidungen, Medikamentenverwechslungen,
Versuche, den Fall zu beherrschen und
die Ergebnisse. Alles absolut anonym,
ohne die Gefahr von rechtlichen Konsequenzen,
Blamagen, Kollegialitätsbruch oder
anderen zwischenmenschlichen Spannungen.
Fallbeispiele
werden durch Kommentare und Risikostrategien
von Kollegen ergänzt, um Zwischenfälle
dieser oder verwandter Art in Zukunft
zu vermeiden. Die Meldemöglichkeit
von Dritten erweitert das System zusätzlich
um Fälle, die den Verursachern
aufgrund von Selbstüberschätzung
oder sonstigen Verzerrungen des Realitätsbildes
nicht auffallen würden. Zuständige
Aufsichtsbehörde ist die Kassenärztliche
Vereinigung Bayern.
Sicherheit
durch Anonymität
Der größte Vorteil des
CIRS liegt nach Einschätzung der
Verantwortlichen in der Anonymität
und damit in der Straffreiheit. Wer
will sich schon bloßstellen, wenn
er den Griff zur falschen Ampulle gerade
noch bemerkt oder eine Verletzung in
der Hektik übersehen hat?
Der
Umgang mit Fehlern und deren Analyse
ist in der Medizin durch die Suche nach
dem Schuldigen geprägt und endet
oft auch dort. Natürlich gibt es
aktive Fehler, wie missachtete medizinische
Leitlinien oder eine unterlassene Materialprüfung
vor dem Einsatz.
Das
so genannte „menschliche Versagen“
ist häufig aber auch in Fehlern
des Systems begründet – in
suboptimaler Ausstattung, zu langen
Arbeitszeiten, Schulungsmängeln,
Organisationsschwächen, Differenzen
im Team oder Medikamenten mit Verwechslungsrisiko.
Und tritt ein Fehler aufgrund solcher
Defizite auf, ist es sehr wahrscheinlich,
dass er sich anderenorts wiederholt.
Ein
CIRS arbeitet per Definition jenseits
von Schuldzuweisung. Die Homepage ist
sicher. Eine Rückverfolgung des
Melders ist nicht möglich. Berichte,
die dennoch auch nur annähernd
Rückschlüsse auf Personen
oder Einsätze erlauben, bleiben
anonym oder werden nach Erfassung für
die Datenbank gelöscht.
Absolut
neutrale und örtlich nicht nachvollziehbare
Fälle (und das sind die meisten)
werden unter „Fallbeispiele“
als Lehrmaterial veröffentlicht.
Es geht weder ums Bloßstellen,
noch ums Profilieren. Das CIRS soll
Systemschwächen aufdecken und analysieren.
Risiken,
an die bisher keiner gedacht hat, die
verdrängt wurden oder über
dessen Häufigkeit sich mangels
Austausch keiner bewusst war, können
hier identifiziert, durch das System
bewertet und durch veränderte Leitlinien,
den Austausch von Medikamenten oder
technischer Ausstattung oder durch entsprechende
Schulungserweiterungen des Rettungsteams
in Zukunft bewältigt werden. Oft
sind es Kleinigkeiten, die zunächst
unerheblich erscheinen, die auf verschiedenen
Ebenen immer wieder zu Komplikationen
führen und nur durch die zusammenfassende
Auswertung erkennbar sind.
Arzt
und Patient profitieren
Die zunehmende Klagebereitschaft
der Patienten und ihrer Angehörigen
macht situationsbedingt insbesondere
Notärzte angreifbar. Die Zahl der
aufgedeckten Behandlungsfehler ist hoch
wie nie zuvor, die Zahl der Klagen gegen
echte oder vermeintliche Behandlungsfehler
steigt seit Jahren stetig.
Die
Kosten für die Arzthaftung kletterten
von 1980 bis 2000 von fast null auf
über 500 Millionen Euro (Quelle:
BDAK). Gerichte diskutieren monatelang,
ob eine innerhalb von Minuten gefällte
Entscheidung eines Notarztes richtig
oder falsch war. Die zunehmende Komplexität
der notfallmedizinischen Versorgung
und auch die Entwicklung der Arzthaftungsfälle
(siehe Arzthaftung) erfordern ein strukturiertes
Risikomanagement - zur optimalen Sicherheit
und Versorgung der Patienten und zum
Schutz der Ärzte.
Drei
Jahre CIRS in der Notfallmedizin: Erkenntnisse
und Ausblicke
Insgesamt erfreute sich das vor drei
Jahren etablierte Meldesystem schnell
hoher Akzeptanz. In den ersten 18 Monaten
kam es bereits zu über 200 Meldungen.
Bis dato sind es rund 500. Und als Erweiterung
besteht inzwischen ein CIRS (in eingeschränkter
Funktion) auch für die klinische
Notfallmedizin.
Viele
wertvolle Hinweise auf Systemschwächen
wurden bereits gesammelt - von der Ausbildung
bis zum Arztkoffer. Aufgrund der Analysen
wurden u.a. Medikamente wegen Verwechslungsgefahr
aus dem Sortiment genommen oder notfallmedizinische
Eingriffe optimiert.
Im
CIRS sollen ebenso Zwischenfälle
mit tödlichen Verläufen erfasst
werden, wie solche mit beinahe fatalem
Ausgang und Fälle, die nur potenziell
gefährdend waren. Dabei sind Zwischenfälle,
die zu keinem Schaden geführt haben,
sogar besonders wichtig, weil sie nur
über ein CIRS überhaupt zutage
treten.
Unklar
bleibt oft, ob der Patient ohne den
gemeldeten Zwischenfall ein besseres
„Outcome“ gehabt hätte,
da zwei Drittel aller Patienten ohnehin
in Lebensgefahr schwebten.
Eine
statistische Aussage über die Häufigkeit
von Ereignissen lässt sich anhand
von CIRS nicht machen. Außerdem
kann aufgrund der Anonymität nicht
versichert werden, dass nur wirklich
Fachkundige und Beteiligte des Rettungsdienstes
Zugriff auf die Online-Maske haben.
Die
Freiwilligkeit der Meldungen führt
zahlenmäßig zu Verzerrungen.
Häufige und typische Ereignisse
werden tendenziell weniger oft gemeldet
als seltene und spektakuläre. Inzwischen
prüfen erfahrene Notfallmediziner
der Arbeitsgemeinschaft der in Bayern
tätigen Notärzte (agbn) die
Eingaben auf Plausibilität, was
unsachgemäße Angaben herausfiltern
sollte. Gleichzeitig agieren sie als
fachliche Kommentatoren, um den Lerneffekt
und die Motivation für den Leser
zu erhöhen.
Für
die Zukunft erhoffen sich die Initiatoren
eine möglichst weitgreifende Auswertung
von Zwischenfällen, um daraus Empfehlungen
für Rettungsteammitarbeiter und
leitende Notärzte ableiten zu können.
Die Seite „Empfehlungen“ der
Homepage bietet ein solches Resümee
im kleinen Rahmen schon heute.
Die
Präsentation der aktuellen Meldungen
auf Fachtagungen erzeugt ergänzend
politischen Druck, denn „ein Umdenken
in Sachen Risikomanagement ist dringen
nötig“, so Dr. med. Christian
Hohenstein, Facharzt für Allgemeinmedizin,
Spezialist für Notfallmedizin am
Klinikum Kempten und Verantwortlicher
der CIRS-Homepage (siehe Interview).
Hohenstein
hofft unter anderem auf verbesserte
Qualifikationsanforderungen für
Notärzte und Rettungsassistenten,
auf bessere Organisationsstrukturen
und spezifische Ausbildungsinhalte zur
Vorbeugung von Fehlern.
Bei
der Frage nach Zukunftsvisionen geht
er im Interview noch weiter: „Mein
Wunsch für die Zukunft von CIRS
ist, dass es kein CIRS mehr gibt. Dass
jeder Kollege frei über Fehler
und Risiken berichten kann, ohne Schuldzuweisung“.
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